Атул Гаванде. Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

Атул Гаванде — американский хирург, журналист, писатель. Автор четырёх книг.

Чек-лист — это короткий список важных дел или инструкций, которые помогут вам избежать ошибок.

Чек-листом вида «СДЕЛАЙ-ПОДТВЕРДИ» мы пользуемся ежедневно. Проверка «ключи-телефон-бумажник» — это оно. «Свет выключен, газ перекрыт» — оно же. «Фары, ремень, ручник, поворотник» — чек-лист.

Второй вид чек-листа, «ПРОЧТИ-СДЕЛАЙ», помогает в критических ситуациях, когда нет времени раздумывать. Это инструкции по эвакуации, уроки экстремального вождения и даже раздел «решение проблем» в инструкции к любому бытовому прибору. Утюг не включается? Проверьте розетку, проверьте провод, проверьте регулятор, несите в сервис.

Конечно, ради таких банальных истин и не стоило бы писать книгу, но автор приводит интереснейшие примеры деятельности, где без чек-листов никуда. Это авиация (собственно, там их впервые и внедрили), хирургия, строительство небоскрёбов и другие ответственные отрасли, где чья-то небольшая ошибка может создать катастрофу. Касаемо авиации — те же аргументы приводит и Джеймс Хэдфилд, чьё «Руководство астронавта по жизни на Земле» я читаю параллельно.

Анализируя реакцию властей на ураган «Катрина», райдер группы Van Halen и работу престижного ресторана в Бостоне, Атул Гаванде пришёл к выводу, что чек-листы полезны и в других профессиях.

Целая глава посвящена чек-листу для пилотов: что делать, если есть риск разгерметизации салона в полёте. В 1989-м девять пассажиров «Боинга» погибли из-за того, что в самолёте на высоте почти 7 километров оторвалась дверь грузового отсека, повредив фюзеляж. У экипажа не было ни времени, ни даже возможности избежать жертв. Лишь после этой аварии замки грузовой двери дублировали, а пилотам написали инструкцию — как вести себя, если в полёте датчики показывают, что люк закрыт негерметично.

Отдельного внимания заслуживает глава с экспериментом ВОЗ по внедрению чек-листов в восьми больницах из разных стран. Это были как обеспеченные центры широкого профиля, так и бедные больницы, где «широкий профиль» вынужденный — пять хирургов на тысячи пациентов. Но везде чек-листы помогли врачам допустить меньше ошибок — например, вымыть руки, дать больному антибиотик, уточнить диагноз.

Интересно рассказано о «Чуде на Гудзоне» — аварийной посадке «Аэробуса» на воду в 2009-м году. Экипаж безошибочно следовал чек-листу, поэтому все люди на борту выжили. Группа Electric Youth даже написала об этом песню, которую мы знаем как тему фильма «Драйв». Командир самолёта Чесли Салленбергер мгновенно стал национальным героем, хотя он неустанно повторял: чудо случилось не благодаря его личным навыкам, а благодаря слаженной работе экипажа, который выполнял набор инструкций.

Я пока не смог придумать нужные для моей работы или увлечений чек-листы, но верю, что это возможно. Книга точно на 4/6 — местами скучноватая, но здорово расширяет кругозор — даже если вы не фанат авиации или медицины.

Цитаты

Летчики-испытатели сделали чек-лист простым, кратким и четким. Его вопросы, на которые пилот должен поэтапно отвечать при взлете, полете, посадке и рулении, умещались на одной небольшой карточке.

Два ученых, изучавших природу сложности, – Бренда Циммерман из Йоркского
университета и Шолом Глоуберман из Торонтского университета – предложили
различать три типа проблем, существующих в мире: простые, сложные и
сверхсложные. Они отмечали, что простые проблемы схожи с приготовлением торта по рецепту: иной раз для этого достаточно научиться нескольким приемам, но когда они освоены, вероятность успеха будет очень высока.
Сложные проблемы – это, например, запуск ракеты на Луну. Иногда такую
задачу можно разбить на несколько простых, но рецепт их решения всегда
будет отсутствовать. Успех часто является коллективным деянием, порой требующим нескольких коллективов, отличающихся узкой специализацией. Неожиданные трудности встречаются довольно часто. Особую
важность приобретает разработка сроков и принципов координации.
Сверхсложные проблемы схожи с воспитанием ребенка. Узнав, как можно
запустить ракету на Луну, вы можете повторить этот процесс при запуске
других ракет и даже усовершенствовать его, потому что одна ракета похожа
на другую. Однако, как отмечают эти ученые, такой подход к воспитанию ребенка не годится. Каждый малыш уникален. Хотя воспитание одного ребенка позволяет приобрести соответствующий опыт, он тем не менее может оказаться неэффективным при воспитании другого ребенка, который может потребовать совершенно иного подхода. И тут выясняется одна особенность сверхсложных проблем: результат их решения долго остается неопределенным. Тем не менее мы знаем, что воспитать ребенка можно, хотя это и нелегкое дело.

Взяв это за основу, я стал находить чек-листы повсюду: среди футбольных
профессионалов и даже на сцене. Однажды я услышал по радио историю о
том, почему рокер Дэвид Ли Рот упрямо настаивал на том, чтобы в
гастрольные контракты группы Van Halen включали пункт, в соответствии с
которым за кулисами должна стоять корзина с карамелью M&M’s, из которой
должны быть убраны абсолютно все конфеты коричневого цвета. Невыполнение
этого пункта вело к отмене концерта и выплате музыкантам полной
компенсации. По крайней мере однажды Van Halen отменила на основании этого пункта концерт в Колорадо после того, как в своей гримерной Рот обнаружил несколько коричневых конфеток. И это была не прихоть капризной звезды, а очень
умный ход.
Как объяснял Рот в своих мемуарах «Сумасшедший от жары» (Crazy from the
Heat), группа Van Halen была первой, выступавшей с большими шоу на
третьесортных площадках. Ее реквизит должны были возить девять фур с
прицепами, тогда как обычно хватало трех. И всегда происходило много
технических ошибок: то стойки не выдерживали веса аппаратуры, то
проваливалась крыша, то двери оказывались недостаточно большими, чтобы
пронести реквизит. Приложения к контракту читались как китайская грамота
из-за обилия различного оборудования и требуемого количества рабочих
сцены. Поэтому спрятанный где-нибудь посреди перечня пункт 126 с
требованием изъять всю карамель коричневого цвета был своего рода
небольшим тестом. Когда вокалист шел за сцену и обнаруживал такие
конфетки, это означало, что нужно провести дополнительную проверку всего
реквизита, поскольку подобный недогляд гарантировал и другие технические
ошибки, заканчивающиеся большими проблемами. В своем радиорассказе Дэвид
Ли Рот подчеркивал, что это далеко не пустяк. Ошибки могут представлять
угрозу для жизни музыкантов. Например, в Колорадо группа обнаружила, что
организаторы концерта пропустили пункт, где излагались требования к
прочности сцены, и во время выступления она могла бы обрушиться.

Но заставить хирургические бригады расстаться со своими привычками и
перейти на чек-листы, привыкнуть к ним было довольно сложно. Пара
квадратиков с отметкой о выполнении сами по себе мало что значит,
поэтому руководитель хирургического отделения выступил с лекциями перед
сестрами, анестезиологами и хирургами, объясняя истинный смысл
чек-листов. Кроме того, он придумал нечто необычное: изготовил металлическую пирамидку, на которой было написано «Взлет разрешаю!», и установил ее перед столом с инструментами. Пирамидка была 15 см в высоту, т. е. достаточно большой, чтобы прикрыть скальпели. Медсестры получили указание устанавливать ее при выкладке хирургических инструментов перед операцией. Это служило напоминанием о том, что перед хирургическим вмешательством нужно заполнить чеклист. Кроме того, это было знаком, что хирург не может начать операцию до
того, как получит разрешение от медсестры, которая должна была снять
пирамидку. Это было равносильно маленькому культурному сдвигу. Даже
небольшой чек-лист влиял на распределение полномочий.

У меня есть подобный ритуал — протянуть в ладони кабель питания прибора, который я собираюсь вскрывать, и сказать «вилка в руке, прибор обесточен» — huxfluxdeluxe

В книге «Битва за космос» (The Right Stuff) Том Вулф рассказывает о наших первых астронавтах и предсказывает закат культуры летчиков-испытателей 1950-х гг., олицетворением которой был Чарльз Йегер. Работа была невероятно опасной, а сами летчики-испытатели превращались в управляемые придатки машин. Четверть летчиков-испытателей погибала. От них требовались концентрация, отвага, ум и способность к импровизации, что и составляло «нужную вещь». Однако по мере расширения знаний о том, как контролировать риски пилотирования, т. е. по мере внедрения и усложнения чек-листов и тренажеров опасность работы летчиков-испытателей уменьшилась, и первостепенное значение приобрели такие понятия, как безопасность и добросовестность. Одновременно исчез и «звездный» статус летчика-испытателя.

Ровно то же самое пишет Крис Хэдфилд. Астронавты — это не бесстрашные ковбои и не герои комиксов. Напротив, это рассудительные и осторожные люди, которые не рискуют почём зря — huxfluxdeluxe

Запись опубликована в рубрике Книги. Добавьте в закладки постоянную ссылку.

1 отзыв на “Атул Гаванде. Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

  1. Фильм «Чудо на Гудзоне» отлично показывает работу пилотов с чек-листами.

Добавить комментарий

Заполните поля или щелкните по значку, чтобы оставить свой комментарий:

Логотип WordPress.com

Для комментария используется ваша учётная запись WordPress.com. Выход /  Изменить )

Google photo

Для комментария используется ваша учётная запись Google. Выход /  Изменить )

Фотография Twitter

Для комментария используется ваша учётная запись Twitter. Выход /  Изменить )

Фотография Facebook

Для комментария используется ваша учётная запись Facebook. Выход /  Изменить )

Connecting to %s